Cáncer de próstata y su importancia actual 1
LA SALUD EN TU DIA A DIA
REVISTA Nº 124 – SEPTIEMBRE 2016

Cáncer de próstata y su importancia actual

La próstata es una glándula del aparato genitourinario de los varones, cuya función principal es la de fabricar el líquido seminal.

Se encuentra abrazando la uretra, inmediatamente por debajo de la vejiga, y puede verse afectada por distintas patologías, como infecciones (prostatitis), hiperplasia benigna (crecimiento benigno) y también por fenómenos neoplásicos como es el cáncer de próstata.

El cáncer prostático es especialmente relevante porque es el más frecuente en el hombre en el mundo occidental, y supone la segunda/tercera causa de muerte relacionada con el cáncer en los varones. Representa aproximadamente el 12% de los casos  de cáncer de nuevo diagnóstico en Europa, siendo además el más común en hombres de edad avanzada. En España, también es uno de los tumores más prevalentes, diagnosticándose casi 19.000 casos nuevos al año, lo cual supone más de 80 casos por cada 100.000 habitantes/año. El 71% de los pacientes tienen más de 65 años, pero en un 14,6% los pacientes tienen menos de 60 años.

Uno de los aspectos positivos hoy en día, gracias a la atención preventiva, es que el 90% de los pacientes diagnosticados tienen una enfermedad localizada,  pudiéndose aplicar a estos terapias potencialmente curativas, en esto radica la importancia de realizar un diagnóstico precoz.

El diagnóstico del cáncer de próstata, aún hoy en día se basa en tres pilares clásicos: el PSA (siglas en inglés de Antígeno Prostático Específico), el tacto rectal y la biopsia de próstata ecodirigida.

¿Todo el mundo debe de someterse en base a lo anteriormente dicho a análisis periódicos de PSA?

Esto es tema de discusión desde hace décadas. En muchas patologías se realiza un cribaje poblacional para detectar todos lo casos de cáncer (como es el caso del colon) pero en la próstata sabemos que hay un porcentaje nada despreciable de casos que se van a comportar de forma indolente, y que probablemente no causen la muerte del paciente, de ahí que se considere que un número nada despreciable de casos pueden estar siendo sobretratados, lo que conlleva además añadir las complicaciones derivadas de ese tratamiento. Un cribaje va encaminado a reducir la mortalidad, y numerosos estudios han demostrado que el cribaje poblacional con PSA no disminuye esa mortalidad. Por lo que en la actualidad no se recomienda el cribaje poblacional del  cáncer de próstata con PSA, pero otra cosa en que sea razonable la realización de un cribaje oportunista en los varones que demandan atención médica y muy especialmente en aquellos que tienen antecedentes familiares con esta patología, ya que se ha demostrado una importante influencia genética.

Unas novedades relativas, son la introducción de nuevos métodos analíticos y de imagen que permiten mejorar el rendimiento de la biopsia, pero que en ningún caso la sustituyen, siendo esta indispensable, incluso hoy en día, para establecer el diagnóstico, el PSA es un mal marcador de cáncer de próstata, que nos indica un riesgo de padecerlo, y que además puede alterarse por otras patologías como las infecciones, retenciones agudas de orina o el propio crecimiento benigno de la próstata, lo cual nos lleva en numerosas ocasiones a resultados negativos en la biopsia y obligándonos incluso a realizarla en varias ocasiones. En ese sentido las nuevas modalidades
analíticas tratan de optimizar esa probabilidad, para limitar la necesidad de biopsia y que esta sea más rentable, algunas de estas opciones ya están disponible y otras están en vías de desarrollo. Los más relevantes son la densidad del PSA, velocidad de PSA y tiempo de duplicación del PSA, porcentaje de PSA libre (este es el que más frecuentemente se está usando), Isoformas precursoras de PSA, PCA3 (esta es una determinación genética en orina, que permite dilucidar cuándo no realizar una biopsia), gen de fusión (hologic gen-probe), determinaciones multigénicas (prostarix-plus risk score), Beckman coulter, 4Kscore, detección de células tumorales circulantes (CTC), etc. La mayoría de estos son la asociación de marcadores, como PSA, PSA libre, etc., que determinan una mayor precisión en la probabilidad de
diagnóstico.

El diagnóstico del cáncer de próstata, aún hoy en día se basa en tres pilares clásicos: el PSA (siglas en inglés de Antígeno Prostático Específico), el tacto rectal y la biopsia de próstata ecodirigida.

Un elemento que cada vez está teniendo una mayor aplicación en el diagnóstico es la irrupción de la Resonancia Magnética Multiparamétrica (RMmp), es decir, que mide distintos parámetros del tejido prostático, como la difusión de agua, niveles de citrato, niveles de colina, etc. Elementos que pueden identificar zonas con una mayor o menor probabilidad de ser cáncer de próstata. Una vez identificada una zona con mayor o menor probabilidad de cáncer de próstata se puede hacer una biopsia ecodirigida a esa zona, incluso ya hay en el mercado la posibilidad de realizar fusiones de imagen de resonancia con la ecografía, para afinar aun más sobre el área sospechosa.

Para esto, no todas las RMN sirven, se exige que al menos tengan 1,5 teslas pero es recomendable que sea de 3 teslas, se precisa de un software específico e igualmente se hace necesaria la presencia de un radiólogo con experiencia en la interpretación de las imágenes obtenidas.

Una vez realizada la biopsia, se establece el diagnóstico de cáncer de próstata, pero este no es uniforme, sino que existen distintos grados de agresividad en función de las células estudiadas, y además este puede ser localizado o diseminado.

En este sentido en el cáncer localizado en la próstata establecemos distintos grados de probabilidad de que este progrese: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo. Esto, junto con las características de paciente (edad, enfermedades, morfología, etc.) nos va ayudar a tomar la decisión sobre la mejor opción de tratamiento de forma individualizada, ya que no todo vale para todos. De esa forma tenemos un relativo amplio abanico: vigilancia activa y terapias focales (en pacientes de bajo riesgo), cirugía abierta, cirugía laparoscópica, cirugía laparoscópica asistida por robot (DaVinci), Radioterapia externa, Braquiterapia, Crioterapia. Todas con sus pros y sus contras, siendo recomendable buscar consejo profesional así como una correcta información especializada, ya que como se ha dicho previamente no todo vale para todo, así por ejemplo la braquiterapia puede no ser recomendable aplicarse en próstatas de gran tamaño, tampoco tendría mucho sentido realizar una cirugía asistida por robot en un cáncer de alto riesgo donde no se va a realizar una preservación minuciosa de los haces neurovasculares, etc.

Por último remarcar que cuando el cáncer de próstata está diseminado, no está todo acabado, las supervivencias alcanzadas hoy en día son más que significativas, obviamente no pueden aplicarse las terapias previamente mencionadas, y el tratamiento consiste en un bloqueo hormonal, en ocasiones el cáncer se hace resistente a este bloqueo, y en la actualizad disponemos de dos nuevas moléculas para hacer frente a esta situación como son la Abiraterona y la Enzalutamida, y posteriormente si fallan estas moléculas aún tenemos la opción de la quimioterapia. Todo esto hace que en ocasiones se esté tendiendo hacia una cronificación de esta patología,
aunque por desgracia, siguen existiendo algunos casos (cada vez menos) de fallecimiento por esta enfermedad. Por todo ello se hace recomendable una evaluación periódica de la salud prostática.

Dr. Miguel Ángel Alonso Prieto
Urología y Cirugía Endoscópica
Hospital San Juan de Dios de León