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REVISTA Nº 147 - JUNIO 2022
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Reconstrucción mamaria: la mejor forma de pasar página

En 1882 el cirujano William S. Halsted describió la mastectomía radical, técnica en la que no solo se eliminaba la glándula mamaria, sino también la piel de la mama, los músculos pectorales, el tejido adiposo circundante y los ganglios axilares. Se trataba de una técnica mutilante, que se acompañaba de infecciones locales, inflamación del brazo y restricción de la movilidad de la extremidad superior. Sin embargo, este cirujano desaconsejaba cualquier procedimiento de cirugía plástica amparándose en los beneficios de las cicatrices como barrera para la diseminación del cáncer y el posible enmascaramiento de una recidiva tumoral si se practicaba una reconstrucción. Halsted extendió su influencia por EEUU y Europa creando un contexto en el que era extremadamente difícil justificar un procedimiento reconstructivo. Este concepto perduró hasta mediados de los años 60 en Europa, cuando se establecieron los nuevos paradigmas para el tratamiento del cáncer de mama por Patey, e incluso más tarde en EEUU cuando Madden introdujo en su país la mastectomía radical modificada.

Desde finales del siglo XIX hasta mediados del siglo XX la reconstrucción mamaria no era una preocupación y las mujeres que se interesaban por ella eran consideradas “narcisistas, inmaduras y desagradecidas”. Existía un contexto social y medico dominado por el sexismo que obstaculizaba el desarrollo de la reconstrucción mamaria. Sin embargo, eso no evitó que se realizasen los primeros intentos reconstructivos, ya que algunos cirujanos de la época observaban que “… es el miedo a que le mutilen el seno lo que aleja a los pacientes y permite que un tumor siga un curso progresivo”. No en vano, permite solventar defectos estéticos o asimetrías tras su extirpación y, más allá de lograr en la mujer una mejora en la percepción y valoración de su imagen corporal, se revela como la mejor manera de pasar página. Porque la estética también ayuda a estas pacientes a ‘olvidarse’ de que un día estuvieron enfermas.

“V. Czerny tiene el crédito de haber sido el primer cirujano en reemplazar el volumen mamario con un lipoma. Este profesor de cirugía alemán de Heidelberg publicó en 1895 un caso de mastectomía subcutánea por fibroadenoma y mastitis crónica, en el que empleó para reconstrucción un gran lipoma, mayor que un puño, obtenido de la región lumbar derecha”, explicaba el doctor Rubén Álvarez, responsable de la Unidad de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva del Hospital San Juan de Dios de León, el pasado 19 de mayo en el marco de una conferencia –‘127 años de cirugía de reconstrucción mamaria- en el Salón de Actos del Ayuntamiento organizada por la Asociación Leonesa de Mujeres Operadas de Cáncer de Mama (Almom).

Cada año en España se diagnostican en torno a 35.000 nuevos casos de cáncer de mama, una enfermedad que va a afectar a una de cada ocho mujeres a lo largo de su vida, y, aunque en un alto porcentaje su diagnóstico temprano evita la aplicación de tratamientos invasivos y con gran impacto tanto físico como psicológico, hay pacientes que se enfrentan a la temida mastectomía. En este sentido, durante las primeras décadas del S. XX se realizan las primeras reconstrucciones mamarias con injertos de grasa, transferencias de tejido de la mama contralateral y colgajos tubulalizados, que “en muchos casos requerían cirugías largas, ofrecían resultados deficientes y dejaban cicatrices importantes”. 

Hacia una cirugía menos invasiva 

Ya en la década de 1970 se comienzan a utilizar los implantes mamarios desarrollados diez años antes. Sin embargo, no estaban exentos de complicaciones en forma de altas tasas de fallo con fugas de silicona, lo que conllevaba la aparición de contracturas capsulares y deformidades dolorosas. “Este elevado índice de complicaciones unido a resultados estéticos insatisfactorios condujo al desarrollo de los expansores tisulares (por Radovan) y a la colocación del implante en el plano submuscular (Jarrett) en 1978. De este modo, se consiguió acortar la duración de los procedimientos y realizar cirugías menos invasivas evitando la creación de cicatrices adicionales”, según recordaba.

La mejora de los resultados con implantes hace que aparezca un nuevo interés por este campo, del que se benefician las técnicas autólogas. En 1976 se introduce la reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho por Olivari, que había sido descrito en 1896 pero que había quedado en el olvido por la falta de vías de la transmisión de la información médica y el contexto social de la época con respecto a la reconstrucción mamaria. En los años 80 Hartrampf describe el colgajo TRAM, en el que extrae piel y tejido abdominal para reconstruir la mama. Esta técnica tampoco estaba exenta de complicaciones como la formación de hernias abdominales y la necrosis parcial del colgajo. El advenimiento de las técnicas de microcirugía y la descripción de los territorios vasculares cutáneos permitieron el desarrollo de los colgajos de perforantes, que posibilitaban la transferencia de tejidos con una baja morbilidad para la zona donante.

“Esto desembocó en la descripción en 1994 por el doctor R. Allen de la reconstrucción con colgajo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator), que a fecha de hoy se sigue considerando la técnica ‘gold standard’ al ofrecer los resultados más similares a la mama original en cuanto a textura, naturalidad y tipo de piel, con un resultado perdurable en el tiempo y sin necesidad de realizar nuevas intervenciones a largo plazo. Con posterioridad se han descrito diferentes zonas donantes de colgajos, como pueden ser el colgajo PAP obtenido del muslo o el colgajo LAP de la región lumbar, reservándose para personas muy delgadas o en aquellas en las que el colgajo DIEP no está indicado.

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Del abdomen a la mama

Por otra parte, durante el siglo XXI se ha estandarizado el uso de injertos de tejido adiposo gracias a los avances en el conocimiento de los métodos de extracción y procesamiento de la grasa para su utilización en quirófano. Esta técnica, conocida como ‘lipofilling’, consiste en extraer grasa del abdomen y, tras procesarla en una centrifugadora para obtener los adipocitos (a 3.000 revoluciones durante un minuto), reinyectarla con unas cánulas especiales en los huecos que hayan quedado. Un procedimiento que reduce la probabilidad de rechazo. Y es que el hecho de que la grasa sea de la propia paciente minimiza las complicaciones postquirúrgicas. No es una prótesis, se integra.

“Sus aplicaciones incluyen la corrección de defectos volumétricos de cirugías conservadoras de mama, de reconstrucciones con colgajos o bien como técnicas híbridas para dotar de mayor naturalidad a las reconstrucciones con implantes”, precisaba el doctor Álvarez sin olvidar que otro avance ha sido la incorporación de matrices dérmicas acelulares para mejorar la cobertura de los implantes y facilitar las reconstrucciones en un tiempo quirúrgico, así como la cirugía del linfedema que, mediante anastomosis linfático-venosas o transferencias de ganglios linfáticos, puede mejorar la inflamación del brazo que sufren algunas pacientes debido a una acumulación de líquido en los tejidos adiposos que puede mermar su funcionalidad.

“La reconstrucción mamaria ha progresado por el desarrollo del conocimiento científico, pero se ha ralentizado por los dogmas”, confesaba el doctor Álvarez minutos antes de dibujar el perfil de la paciente: una mujer con una edad media de 48 años. “Aunque en principio cualquier paciente es candidata a una reconstrucción mamaria, se requiere un adecuado control de la enfermedad oncológica y de aquellas otras patologías sistémicas que sufra la paciente. Del mismo modo, enfermedades que dañan la microcirculación sanguínea como son la diabetes, la hipertensión, la obesidad o el tabaquismo aumentan el índice de complicaciones quirúrgicas”, confesaba en relación a la cirugía oncoplástica y reparadora. Este término implica que lo prioritario siempre será el tratamiento del cáncer de la forma más efectiva posible, sin olvidar realizar este tratamiento con el mejor resultado desde el punto de vista de la imagen corporal de la paciente.

Raquel Santamarta González 
Responsable de Comunicación y Marketing
Hospital San Juan de Dios de León

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Esta auditoría ha tenido una relevancia especial para el Hospital, ya que se cumplen diez años desde que el Hospital decidió incorporar los criterios ISO 9001 para la gestión del proceso quirúrgico desde el diagnóstico hasta el alta del paciente, incluyendo pruebas diagnósticas, preoperatorio y hospitalización. “El Hospital se enorgullece de poder decir que no se ha detectado ninguna no conformidad durante la auditoría, lo que demuestra que todo este tiempo aplicando dinámicas de mejora continua repercuten directamente en la calidad de los servicios que prestamos”, ha asegurado la supervisora del área quirúrgica del Hospital San Juan de Dios de León, Diana Ramírez Merino.

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