Sobre el uso responsable de los antibióticos

REVISTA Nº 138 – MARZO 2020

El descubrimiento y uso de antimicrobianos supuso en la práctica clínica uno de los mayores avances de la medicina, tanto por sus efectos directos en la curación de infecciones como por sus efectos indirectos, al permitir la realización de múltiples procedimientos clásicamente asociados a infecciones graves (trasplantes, ventilación mecánica, …). El Hospital San Juan de Dios de León inicia un proyecto con inteligencia artificial aplicada a la detección de casos de amiloidosis cardíaca.

Son fármacos que poseen ciertas características que los hacen diferentes:

En primer lugar, tiene una elevada eficacia y seguridad. En muchas ocasiones logran la curación definitiva de enfermedades y además, su uso precoz en infecciones graves como sepsis grave y shock séptico, está relacionado con una marcada reducción de la mortalidad.

En segundo lugar, tienen un enorme impacto ecológico: su uso afecta a la ecología microbiana del paciente que recibe tratamiento y a todo su entorno. Lo más habitual es que al administrar antibióticos, además de la eliminación del agente infeccioso, se produzca la desaparición de la microbiota habitual del paciente, seleccionándose las cepas endógenas más resistentes y facilitando su transmisión.

Por último, son fármacos de prescripción muy extendida. Se usan prácticamente en todas las especialidades, pero el conocimiento de la terapéutica antimicrobiana y sus últimos avances es muy heterogéneo y generalmente no forma parte de la formación continuada de muchos especialistas.

Según datos publicados en 2018 por el ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), España es el segundo país de Europa que más antibióticos de uso sistémico utiliza, con un consumo de 26 DHD (Dosis Diarias Definidas por 1.000 habitantes/día), cuando la media europea se sitúa en 20,1 DHD y, lo que es más preocupante, presenta una tendencia al incremento estadísticamente significativa en los últimos años.

El EPINE (Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España), revela que, en el año 2018 en España en un día cualquiera en un hospital, casi la mitad de los pacientes ingresados tiene pautados antimicrobianos (46%), lejos de la cifra del año 1990, año en que realizó la primera edición y se registró un uso en el 33% de pacientes. Asimismo, el incremento de resistencias a antimicrobianos ha ido creciendo progresivamente. El porcentaje de aislados de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina según el estudio EPINE, se ha incrementado del 5% en 1990 al 30% en 2018. Lo mismo ocurre con cepas de enterobacterias resistentes a cefalosporinas de 3ª generación o la resistencia a carbapenemes, que se han diseminado mundialmente en una década.

De forma repetida se ha comprobado por diversos estudios que la utilización de antimicrobianos es mejorable en un 30-50% de los casos y que hasta el 30% de las prescripciones de antibióticos de amplio espectro no están justificadas. La mayor parte de las prescripciones inadecuadas son por un uso de antibiótico inadecuado, dosis incorrectas, concentraciones no óptimas en el foco de infección, duración demasiado prolongada o no secuenciación a vía oral.

Las consecuencias del uso inadecuado de antibióticos afectan a varios niveles: aumento de resistencias antibióticas con reducción subsiguiente de los antimicrobianos disponibles, incremento de la morbimortalidad del paciente en infecciones graves, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento del gasto farmacéutico hospitalario.

Este problema ha sido reconocido por múltiples instituciones científicas, sanitarias y políticas, siendo considerado actualmente uno de los principales problemas de Salud Pública. En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha publicado en el año 2015 el Plan Estratégico y de Acción para reducir el riesgo de Selección y Diseminación de Resistencia a Antibióticos (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios), cuyos objetivos principales son monitorizar el consumo de antibióticos, vigilar la resistencia antibiótica y promocionar buenas prácticas de uso de antibióticos y prevención de transmisión de infecciones.

En el año 2018, siguiendo estas recomendaciones, en el Hospital San Juan de Dios de León se elabora un programa para la optimización del consumo antimicrobiano (programa PROA) destinado a la mejora de la calidad asistencial, con la creación de un equipo multidisciplinar formado por la Dra. Ledo (médico especialista en Medicina Interna), D. Javier del Pozo (Farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria) y la Dra. Elva Valdés (Médico especialista en Microbiología Clínica). Este programa está basado en intervenciones no impositivas, mediante formación continuada de los prescriptores, centrado en los siguientes puntos:

• Lograr el uso precoz de antibióticos de espectro ajustado a la sospecha clínica en casos de infección grave.
• Optimizar y adecuar el espectro antibiótico una vez conocido el patrón de sensibilidad del microorganismo del cuadro infeccioso.
• Ajustar la duración del tratamiento antimicrobiano.
• Evitar el empleo indiscriminado de antibióticos cuando no hay datos sugestivos de infección bacteriana.
• Evitar el uso de la vía parenteral en antibióticos con buena biodisponibilidad digestiva cuando la situación clínica del paciente permita el paso a vía oral.

Para lograr esto, diariamente el equipo multidisciplinar revisa todos los cultivos relevantes del laboratorio de microbiología y todos los antibióticos consumidos en el hospital, prestando especial atención a aquellos tratamientos de larga duración, antibióticos de uso parenteral pautados más de cuatro días y antibióticos de especial vigilancia por su toxicidad y amplio espectro. En caso de existir alternativas más eficaces o con menor toxicidad, se contacta con el facultativo responsable del paciente y se revisan, entre todos, las posibilidades existentes.

Paralelamente, se realizan estudios de prevalencia para evaluar los datos de consumo antimicrobiano e indicadores que nos sirven para monitorizar la eficacia de las intervenciones. Según los datos del estudio transversal realizado en 2019, de los antibióticos estudiados en nuestro hospital un 81% de los tratamientos tenían una duración adecuada, un 88% fueron considerados tratamientos necesarios y 83% tratamientos adecuados. En un 82% de los casos se había realizado una desescalada antibiótica según resultados del cultivo y en un 77% de los casos el paciente con tolerancia oral y estabilidad clínica tenía pautada la medicación oral, en lugar de intravenosa. En el año 2020 se realizará otro estudio de corte para evaluar la tendencia.

Como datos destacables de actividad, durante el último trimestre del año 2019, se revisaron un total de 4.060 prescripciones antibióticas y 324 pacientes con cultivos positivos. Se realizaron 112 intervenciones para ajuste antibiótico en pacientes con cultivo positivo, logrando un 90% de aceptación del consejo, 37 intervenciones sobre antibióticos de larga duración (con un 51% de aceptación) y 32 intervenciones sobre antibióticos de uso restringido (con un 57% de aceptación).

Dra. María Ledo
Medicina Interna
D. Javier del Pozo
Farmacia Hospitalaria
Dra. Elva Valdés
Microbiología Clínica
Hospital San Juan de Dios de León