EL HOSPITAL POR DENTRO

REVISTA Nº 131 – JUNIO 2018

Cirugía láser para la hiperplasia benigna de próstata

La próstata es una glándula que forma parte del aparato genitourinario de los hombres, sirve para la producción del líquido seminal, y  se encuentra situada inmediatamente debajo de la vejiga rodeando la uretra.

A medida que pasa el tiempo, esta puede sufrir distintas enfermedades como infecciones (prostatitis), desarrollo de un cáncer (cáncer de próstata) o bien el crecimiento benigno de la misma, este ultimo supuesto es lo que se conoce como Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP).

Al estar situada rodeando la uretra, el crecimiento de benigno de esta, (HBP) puede dificultar la micción, haciendo que el chorro de la micción salga con dificultad (síntomas de vaciado) o bien aumente mucho la frecuencia miccional, levantándose uno frecuentemente por la noche o haciendo que tengamos que salir corriendo para realizar la micción, lo cual se conoce como urgencia miccional, siendo estos los síntomas que conocemos como de llenado y que están en relación con la repercusión que tiene el crecimiento prostático en  la vejiga (vejiga de lucha). Generalmente estos síntomas una vez que aparecen suelen ser tratados con distintos fármacos encaminados a relajar la uretra para que el flujo miccional sea mejor (alfa-bloqueantes), o para disminuir el tamaño de la próstata (inhibidores de la 5 alfa reductasa), incluso se pueden tratar los síntomas derivados de la alteración vesical (de llenado) con anticolinérgicos o con beta 3 agonistas.

No obstante, a veces estos síntomas no son controlados con estos fármacos o incluso pueden aparecer complicaciones derivadas de ese crecimiento prostático, como es el hecho de presentar retenciones agudas de orina. Esto puede hacer que se precise la colocación de una sonda, pueden aparecer infecciones urinarias de repetición, sangrados (hematuria de  origen prostático), formación de piedras en la vejiga (litiasis vesical) o acumulación crónica de orina que puede dar lugar a un fallo renal.

En estos supuestos puede ser necesario la realización de una cirugía prostática, la cual va a consistir en la eliminación de parte del tejido prostático (no toda la próstata), para ensanchar el paso de la orina y que no ocurra lo antes mencionado. Clásicamente para poner un ejemplo de estas cirugías, hablamos de una naranja, en la cual quitamos los gajos dejando la cáscara.

Existen distintas formas de realizar este tipo de cirugía, pero clásicamente (aunque aún se sigue haciendo en multitud de centros) lo que se hace es, en los casos de próstatas grandes (más de 80 gramos) cirugía abierta, para quitar la parte central, el adenoma (los gajos), lo cual conlleva una incisión generalmente por debajo del ombligo, lo que exige unos cuatro o cinco días de hospitalización con una sonda colocada y un mayor dolor postoperatorio. Es la cirugía que conocemos como adenomectomía prostática abierta.

Cuando las próstatas son de menor tamaño, podemos hacer lo que se conoce como un resección transuretral de próstata (RTUp), con energía eléctrica, que también conlleva una hospitalización de un mínimo de tres días en la mayoría de los casos. Con intención de mejorar las complicaciones de estas cirugías clásicas se desarrollaron las cirugías con láser. Lo cual en la mayoría de los casos conlleva unas menores tasas de sangrado y una menor hospitalización.

¿Cuántos tipos de láser hay para el tratamiento de la HBP?

Existen varios, a saber: láser verde (KTP), láser de holmium y láser de tulio. Cada uno de ellos tienen distintas capacidades aunque básicamente se han usado para lo mismo, que es la eliminación del tejido prostático. De todos estos nombrados los más usados y estudiados son el láser verde y el láser de holmium.

El láser verde por sus características físicas tiene una mayor capacidad de vaporización del tejido (destruye las células vaporizándolas) y el de holmium tiene una mayor capacidad de corte.

Clásicamente para próstatas menores de 80 gramos se ha usado ampliamente el láser verde vaporizando (destruyendo el tejido, no permitiendo así el análisis anatomopatológico) con excelentes resultados funcionales, con mínimo sangrado, sin apenas incontinencia y conservando la potencia sexual.

En Madrid, el Dr. Gómez Sancha, desarrolló la enucleación prostática con láser verde (greenLEP), lo cual permite enuclear el tejido para posteriormente, a través de un proceso conocido como de morcelación, extraerlo para ser analizado. Lo cual hace, que al contrario de lo que se piensa y se indica en determinados reclamos publicitarios, el láser verde sea muy versátil permitiendo el abordaje mediante vaporización de próstatas de pequeño volumen que dan problemas, pero también permite la enucleación de las de mayor tamaño.

El láser de holmium, por su mayor capacidad de corte se ha usado clásicamente para la enucleación (hoLEP), también con excelentes resultados postoperatorios, con las ventajas añadidas de poder usarse en casos donde el paciente presenta piedras en la vejiga, y siendo además algo más barato debido fundamentalmente a un menor coste de las fibras que se usan. Las técnicas de enucleación son complejas y precisan un elevado entrenamiento para adquirir su dominio, lo cual hace que no sean muchos los centros que puedan aplicar las mismas.

En nuestro centro existe experiencia sobrada en ambas técnicas, siendo uno de los pocos a nivel nacional con capacidad de usar indistintamente cualquiera de las dos opciones y adaptándose a las características de cada paciente. Disponemos igualmente de un sistema de morcelación piranha, el cual es considerado el más eficiente del momento (para la extracción del tejido tras la enucleación).

¿Cuáles son las ventajas de la cirugía láser de la próstata?

Debido a las características de los láseres existe un menor sangrado, lo que va a permitir fundamentalmente una recuperación más rápida, si hablábamos que en las cirugías clásicas antes mencionadas se precisaba de ingresos que rondaban los tres o cinco días según la técnica, con el láser, dichos ingresos se reducen en la mayoría de los casos a menos de 24 horas; no solo eso, también van a permitir una más rápida retirada de la sonda vesical, y una más rápida reincorporación a la vida laboral o vida habitual.

¿Cuál es el mejor láser?

No existe un láser mejor que otro, los que más se han usado son el láser verde y el láser holmium, y por lo tanto son los que más estudios tienen realizados, también se pueden hacer enucleaciones y vaporizaciones con el láser de tulio. Lo más adecuado es elegir la mejor técnica en cada caso, como una vaporización en casos de próstatas pequeñas (con láser verde), o una enucleación (con láser verde u holmium) en próstatas de mayor tamaño. Obviamente si el paciente además presenta piedras en la vejiga, el láser más adecuado siempre va a ser el de holmium.

Nuestra versatilidad y adaptación nos permite usar indistintamente cualquiera de las opciones adaptándonos con mayor optimización a cada paciente en función de sus características y su próstata.